慢性肾小球肾炎如何防治？

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1013人浏览最新回答 2022-08-12 02:44:13

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白老师谈健康

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慢性肾小球肾炎(慢性肾炎)是由多种原因引起，病理表现不同的原发于肾小球的一组疾病。其病程长，临床以蛋白尿、血尿、水肿和高血压为主要特征，并常伴有肾功能损害。病情缓慢进展，可进入终末期肾衰。中南大学湘雅二医院统计显示，慢性肾炎占慢性肾衰患者的56.4%，中山医科大学附一院统计占64.2%，兰州军区总医院统计占61.46%，南京金陵医院统计占48.1%，可见，慢性肾炎目前仍是我国慢性肾衰竭的主要病因。

慢性肾炎根据其临床表现属中医“水肿”、“虚劳”、“腰痛”、“尿血”等范畴。

根据临床资料分析，本病具有以下特点：

1.发病因素及机制　目前多数慢性肾炎的病因尚不清楚，尽管急性链球菌感染后肾炎迁延不愈，可转为慢性肾性，但大部分慢性肾炎并非由急性肾炎演变而来。其病理变化通常认为与免疫介导有关，体液免疫(循环免疫复合物和原位免疫复合物)在肾炎发病机理中作用已得到公认，细胞免疫在某些类型肾炎中的重要作用也得到肯定。遗传和免疫遗传因素在人体对肾小球肾炎的易感性、疾病的严重性和治疗反应上的重要性，近年来已受到普遍关注。在慢性肾炎发病机理上存在免疫因素和非免疫因素两类。

(1)免疫因素：①循环免疫复合物(CIC)沉积引起的肾小球肾炎：外源性抗原或内源性抗原刺激机体产生相应抗体，在血循环中形成CIC，CIC在某些情况下可沉积或为肾小球所捕捉，沉积于肾小球系膜区和内皮下。②原位免疫复合物(in sit IC)所致的肾小球肾炎：循环中游离抗体(或抗原)与肾小球固有抗原或已种植于肾小球的外源性抗原(或抗体)相结合，在肾脏局部形成免疫复合物。③细胞免疫在肾小球肾炎发病中具有一定的作用。此外，在免疫机制基础上存在炎性介质(如补体、白细胞介素、多肽生长因子和细胞因子等)参与，最后可导致肾小球损伤和产生临床症状。

(2)非免疫因素：①肾小球内血流动力学改变：当多种免疫或非免疫性因素导致肾小球硬化及肾实质减少后，其健存肾单位出现代偿，毛细血管内净水压和单个肾小球滤过率上升，形成过度滤过，促使肾小球进一步硬化，终至肾衰竭。②肾小球系膜基质合成增加：近年来研究表明，肾小球内压的升高，可增加系膜细胞机械性伸展的程度，当培养的肾小球系膜细胞置于机械性伸展刺激装置下，通过周期性伸展刺激，系膜细胞合成Ⅰ型、Ⅱ型、Ⅳ型胶原增加，层粘连蛋白及纤维结合素也增加。说明肾小球毛细血管压力的增加可导致系膜细胞基质的改变，形成肾小球硬化。③肾内动脉硬化：慢性肾炎时长期的高血压，通过影响肾小球毛细血管静水压，引起肾小球高滤过，而导致及加速肾动脉硬化。然而，也有大量病理学检查显示，肾脏病患者在肾功能正常，血压正常或轻微升高时，肾小动脉硬化的发生率已明显高于正常肾。而肾内动脉的硬化可进一步引起肾缺血，从而加速肾损害。④脂质代谢异常：慢性肾炎患者常伴有脂质代谢的紊乱，而近年的研究已表明脂质代谢异常是肾小球硬化的重要机制之一。

2.病理分型　慢性肾小球肾炎包含着多种病理类型，而各种病理类型的临床表现、治疗及预后均不尽相同，故明确为慢性肾小球肾炎后仍应通过肾活检进一步明确病理诊断。慢性肾炎根据大部分肾小球的主要病变，可分为下列几种类型：①系膜增生性肾小球肾炎;②局灶-节段性肾小球硬化;③膜性肾病;④膜增生性肾小球肾炎;⑤增生硬化性肾小球肾炎。

近年来，随着肾活检病理诊断技术的提高，慢性肾炎根据病理类型、病变程度选择用药和判断预后，大大提高了诊治水平，并防止了皮质类固醇药物及免疫抑制剂的滥用。在西医治疗上，仍主要采用利尿、降压、对症处理。激素和细胞毒药物一般不主张应用，因其不可能改变慢性肾炎的自然发展规律，但对特殊病理类型除外。对于本病，中医药治疗有着巨大而广阔的前景，辨证论治为主体的中医药施治，对于控制蛋白尿、血尿，改善肾功能，消除和改善症状，提高生活质量作用显著。

【病因病机】

1.病因　肾藏精气，是人体生命活动的根本。肾精充足，精气发挥正常功能活动，脏腑各司其职，则人体健康，保持正常生理状态。当肾的精气不足，则导致气化、固摄等功能失调，并产生水湿、湿热、瘀血等病理因素的相应病证，如慢性肾炎的水肿、蛋白尿、血尿、肾功能损害等。致病因素不外乎先天禀赋不足及后天损伤因素。根据其起病方式而分为内在因素致病或外在因素致病。

(1)内在因素

①先天不足，房劳过度：患者禀赋薄弱，体衰多病;或父母患有肾病，则先天精气不足，肾元亏虚;或因生育不节，房劳过度，肾气内伐，肾精亏耗，皆可导致气化失司，水液代谢紊乱，水湿泛溢，而成水肿;精微不摄，而成蛋白尿、血尿之证。

②饮食不节：因脾主运化水湿，若暴饮暴食，或饥饱不一，饮酒过度，或饮食偏嗜，皆可损伤中焦脾胃。脾失健运则水湿不化，泛溢肌肤，而发为水肿。

③情志失调：七情过度，忧思伤脾，郁怒伤肝，悲恐伤肾，均可导致脏腑气机逆乱，水液运化失常，而发为肾病。

(2)外在因素

①风邪外袭：风为百病之长，又为百病之始，或兼热，或夹寒。风寒则使肺气郁闭，风热则使肺失清肃，影响水之上源。肺失通调肃降，风遏水阻，风水相搏，泛溢肌肤，而致慢性肾炎因外感而产生风水相搏证。

②湿毒浸淫：肺主肃降，通调水道，为水之上源;脾位于中焦，主运化水湿。肺主皮毛，脾主肌肉四肢。若湿热之邪蕴于肌肤，郁久则热甚成毒，湿毒壅阻局部，则化为痈疡疮痍。若不能及时清解消透，则疮毒之邪从皮毛内归于肺，从肌肉内归于脾，致脾失健运而不能运化水湿，肺失宣降而致水道不通，水湿不行，运行受阻，溢于肌肤四肢，发为水肿;或热毒内归，下焦热盛，则可灼伤肾络而为血尿。

③湿邪侵袭：由于脾主肌肉四肢，主运化水湿。久居湿地，或暴雨涉水，或水中劳作，则水湿之邪内侵，困阻脾土，脾运失健，水湿泛溢而发水肿;或湿邪化热，湿热留恋，灼伤肾络，损伤肾阴，精微失固而成蛋白尿、血尿之证。

④药毒伤肾：一些中、西药物，可直接损伤肾气，而出现肾病或加重肾病。对某些肾气不足或已患肾疾者药毒可直接克伐肾气，而致气化失司，水湿不行，泛溢肌肤，而成水肿、蛋白尿或肾功能损害。

肾炎发病的原因虽有先天不足、后天失养、六淫侵袭、药物损害、七情所伤、劳倦过度、房室不节以及素体肾虚或年老肾气自衰等方面，但总不越乎内、外因两方面。内因主要是指人的肾气，外因是外感六淫、疮毒之邪，以及肾毒药物。肾气充足的人，即使存在外感六淫或疮毒之邪入侵，肾毒药物常规剂量的使用，也不会发生肾炎。而肾气不足之体，在外感六淫与疮毒等侵袭下，病邪可乘虚而入导致肾炎的发生。

2.病机

(1)肾虚为主，并影响肺脾：肾所藏之精是人体功能活动的物质基础，宜固不宜泄。肾气充足，水液正常排泄，精微固摄，不致发生水肿、蛋白尿、血尿等证。而多种外因及内因损伤肺脾肾三脏正常的生理功能，特别是损伤肾之精气，故可导致肾不藏精，封藏失职，开阖失节，水湿内蕴的水肿、蛋白尿、血尿等症状。“精气夺则虚”，所以肾虚的本质是精气不足，古人也认为“肾病多虚证”。从临床来看，慢性肾炎病程长，反复发作，迁延不愈，临床表现往往也以正虚症状为主。肾气不足，不仅包括了肾的气化功能不足，也包括了人体的正气、体质及免疫功能等内在因素的紊乱。从临床来看，肾炎水肿、蛋白尿以及肾衰的氮质潴留、肾性贫血等，无不与肾虚病理有关。尽管有时可主要表现为水湿、湿热、瘀血等邪实症状，可采用祛邪为主的治疗手段，但病本为虚，一旦标证缓解，仍需补肾固本。

慢性肾炎虽然病变脏腑以肾为主，但可影响肺脾，出现多脏同病。其原因之一是脏腑传变，《素问·玉机真脏论》说：“五脏相通，移皆有次，五脏有病，则各传其所胜。”如肾病及脾，脾病及肾，肺病及肾等。二是因为水液代谢主要由肺脾肾共同完成，肺主通调，脾主运化，肾主开合，通利三焦，使得水津四布，五经并行。故水湿为患，多影响数脏，而表现为几脏兼病，但以肾为本。诚如《景岳全书》指出：“凡水肿等证，乃肺脾肾三脏相干之病，盖水为至阴，故其本在肾;水化于气，故其标在肺;水惟畏土，故其制在脾。”

(2)常兼夹外感、水湿、湿热及瘀血

①兼夹外感：外感是慢性肾炎最常见的诱因及导致病情加重的标实之证。《素问·评热病论》说：“邪之所凑，其气必虚。”可见本病所兼外感乃“因虚相加”，而外感可导致病情复发，反复迁延，加重肾虚。

②兼夹水湿：慢性肾炎基本病机为肺脾肾三脏功能紊乱，肺失通调，脾失转输，肾失开合，从而导致水湿内蕴，泛溢肌肤，而发为水肿。水湿既可因气虚而发，也可因阳虚而作。脾肾气阳不足，易致水湿内停，诚如张景岳所说：“水气本为同类”，“气化水自化”，“水不能化，因气之虚”。

③兼夹湿热：湿热病机在慢性肾炎中经常存在，甚至有人认为没有湿热就没有慢性肾炎。而水湿是湿热的基础，无论内源性因素或外源性因素导致肺脾肾功能失调，使水湿内停，久蕴化热而成湿热;或因湿热毒邪直接侵袭及药物性湿热损伤，均可产生湿热标实之证，而湿热病理常可进一步损伤脏腑功能，使虚之益虚，虚实夹杂。

④兼夹瘀血：慢性肾炎常因虚致瘀，兼夹瘀血，也可因湿热、水湿及湿浊邪实致瘀，但血瘀之变形成后则更易影响气血阴阳之生化，导致脏腑功能进一步失调。

【诊断与鉴别诊断】

1.诊断(参照中华内科杂志编委员肾脏病专业组1992年6月安徽太平会议拟定标准)

(1)起病缓慢，病情迁延，临床表现可轻可重，或时轻时重。随着病情发展，可有肾功能减退、贫血、电解质紊乱等情况出现。

(2)可有水肿、高血压、蛋白尿、血尿及管型尿等表现中的一种(如血尿或蛋白尿)或数种。临床表现多种多样，有时可伴有肾病综合征或重度高血压。

(3)病程中可有肾炎急性发作，常因感染(如呼吸道感染)诱发，发作时有类似急性肾炎之表现。有些病例可自动缓解，有些病例出现病情加重。

(4)肾活检有助于明确病理类型及排除继发性肾小球疾病。

2.鉴别诊断

(1)原发性高血压继发肾损害：原发性高血压继发肾损害者，通常病史较长，高血压在先，患者年龄较大，尿蛋白不多，大多不伴肉眼或镜下血尿。而慢性肾炎多见青壮年，先有蛋白尿、水肿，后见高血压，常伴有血尿，肾穿刺有助于诊断。

(2)慢性肾盂肾炎：慢性肾盂肾炎患者与慢性肾炎均可见到血尿，晚期也都可见到大量蛋白尿或高血压，有时较难区别。但慢性肾盂肾炎患者女性较多，有反复尿路感染病史，尿细菌学检查、尿沉渣及 B超、静脉肾盂造影有助于诊断。

(3)继发性肾病：狼疮性肾炎、紫癜性肾炎、糖尿病肾病等继发性肾病均可表现为水肿、蛋白尿等症状，与慢性肾炎表现类似。但继发性肾病通常均存在原发疾病的临床特征及实验室检查，如狼疮性肾炎多见女性，常有发热、关节痛、皮疹、抗核抗体阳性等;紫癜性肾炎常有皮肤紫癜、关节痛、腹痛等症状;糖尿病肾病则有长期糖尿病病史，血糖升高，肾脏组织病理检查有助于鉴别。

【辨证论治】

中医证候分型参照《中药新药临床研究指导原则》(北京：中国医药科技出版社，2002)。

1.本证

(1)脾肾气虚证

证候：主症：腰脊酸痛，疲倦乏力，或浮肿，纳少或脘胀。次症：大便溏，尿频或夜尿多，舌质淡红，有齿痕，苔薄白，脉细。

基本治法：补气健脾益肾。

方药运用：异功散加减。常用药：党参10g，生黄芪15g，生白术10g，茯苓15g，薏苡仁15g，杜仲15g，牛膝15g，泽泻10g，甘草6g。方中党参、生黄芪补气健脾，培补后天之本;生白术、茯苓、薏苡仁健脾助运，化湿渗利;杜仲、牛膝补气益肾;泽泻利水渗湿;甘草调和诸药。诸药合方，共奏补气健脾益肾之功。

加减：若属脾虚湿困者，可加制苍术、藿香、佩兰、厚朴化湿健脾;脾虚便溏加炒扁豆、炒芡实健脾助运;水肿明显者加车前子、猪苓利水消肿。

(2)肺肾气虚证

证候：主症：颜面浮肿或肢体肿胀，疲倦乏力，少气懒言，易感冒，腰脊酸痛。次症：面色萎黄，舌淡，苔白润，有齿印，脉细弱。

基本治法：补益肺肾。

方药运用：益气补肾汤加减。常用药：人参10g，黄芪15g，白术10g，茯苓20g，山药20g，山茱萸10g，炙甘草6g，大枣2枚。方中以人参、黄芪为主药，补益肺肾之气，抗御外邪侵袭，防止发生感冒;取山药、山茱萸平补肾气为辅，以助主药补肾之力;佐以白术、茯苓、大枣补益后天脾胃之气，以化生气血，培补肺肾之气，是取培土生金，补后天以养先天之意;使以炙甘草既可助主药以补肺肾之气，又可调和诸药。诸药合方，共奏补肺益肾之功。

加减：兼有外感表证者，宜先解表，兼风寒者可用麻黄汤加减，兼风热者可用银翘散加减;若头面肿甚，咽干咽痛者，可用麻黄连翘赤小豆汤;若水气壅滞，遍及三焦，水肿甚，尿少，大便干结者，可用己椒苈黄丸合五苓散加减;尿蛋白多者可加芡实、金樱子;尿中红细胞多加旱莲草、白茅根、茜草。

(3)脾肾阳虚证

证候：主症：全身浮肿，面色白，畏寒肢冷，腰脊冷痛(或腰脊酸痛)，纳少或便溏(泄泻、五更泄泻)。次症：精神萎靡，性功能失常(遗精、阳痿、早泄)，或月经失调，苔白，舌嫩淡胖，有齿痕，脉沉细或沉迟无力。

基本治法：温补脾肾。

方药运用：附子理中丸或济生肾气丸加减。常用药：附子10g，炙桂枝5g，党参15g，白术10g，生黄芪30g，茯苓皮20g，车前子(包煎)30g，泽泻10g，干姜6g，炙甘草3g。方中附子、桂枝大辛大热，温补脾肾阳气;党参、生黄芪补中益气，强壮脾胃，且生黄芪可益气利水;脾虚则生湿，故以白术、茯苓健脾化湿，培补后天之本;干姜辛热，温中而扶助阳气;车前子、泽泻淡渗利水;炙甘草补中扶正，调和诸药。诸药合方，共奏温补脾肾之功。

加减：若肾阳虚甚，形寒肢冷、大便溏薄明显者，可加肉桂、补骨脂以助温补脾肾之力;水肿明显者，可用实脾饮合真武汤以温阳利水;伴有胸水而咳逆上气，不能平卧者，可加用葶苈大枣泻肺汤，泻肺行水，下气平喘;若伴腹水者，可加用五皮饮以利其水，甚则可加黑丑、白丑、甘遂以逐肠间水邪。

(4)肝肾阴虚证

证候：主症：目睛干涩或视物模糊，头晕耳鸣，五心烦热或手足心热，或口干咽燥，腰脊酸痛。次症：遗精，滑精，或月经失调，舌红少苔，脉弦细或细数。

基本治法：滋养肝肾。

方药运用：杞菊地黄丸加减。常用药：熟地12g，山茱萸12g，山药12g，泽泻9g，丹皮9g，茯苓9g，枸杞子20g，菊花10g。方中以熟地滋肾填精为主;辅以山茱萸养肝肾而涩精，山药补益脾阴而固精，三药合用，以达到并补三阴之功，这是补的一面。又配茯苓淡渗化湿，以助山药之益脾，可收补后天以益先天之功;泽泻清泄肾火，并防熟地之滋腻;丹皮清泄肝火，并制山茱萸之温;三药共为佐使，这是泻的一面。诸药合用，使滋补而不留邪，降泄而不伤正，补中有泻，寓泻于补，相辅相成，是通补开合之方剂，更用枸杞子滋补肝肾，菊花清肝明目，合而成方，共奏滋养肝肾之功。

加减：肝阴虚甚者，可加当归、白芍以加强养肝阴之力;兼心阴虚者，可加柏子仁、炒枣仁、五味子以养心安神;兼肺阴虚者，可加天门冬、麦门冬、五味子以养肺滋阴;兼有肝阳上亢者，可加天麻、钩藤、僵蚕以平肝潜阳;兼有下焦湿热者，可加知母、黄柏、石韦以清热利湿;伴血尿者，可去熟地，加生地、大蓟、小蓟、白茅根以清热凉血止血;若大便干结者，可加生大黄以泄热通便。

(5)气阴两虚证

证候：主症：面色无华，少气乏力，或易感冒，午后低热，或手足心热，腰痛或浮肿。次症：口干咽燥或咽部暗红，咽痛，舌质红或偏红，少苔，脉细或弱。

基本治法：益气养阴。

方药运用：参芪地黄汤加减。常用药：人参(或太子参)10g，黄芪30g，生地12g，山药20g，山茱萸10g，丹皮10g，泽泻20g，茯苓20g。本方即六味地黄汤加人参、黄芪而成，取六味地黄汤补益肝肾之阴，加人参、黄芪大补元气以培元固本，合而成方，共奏气阴双补之效。

加减：若大便干者，可加玄参、柏子仁、生大黄以清热润肠通便;若口干咽燥，干咳少痰，小便短赤，大便干者，可改用人参固本丸加减;若咽痛日久，咽喉暗红者，可加沙参、麦冬、玄参、赤芍以活血养阴;若兼见纳呆腹胀者，可加砂仁、木香以理气和胃;若兼心气虚者，可加麦冬、五味子以养心气;若肾气虚甚者，可加菟丝子、覆盆子以养肾气。

2.标证

(1)水湿证

证候：主症为颜面或肢体浮肿。次症为舌苔白或白腻，脉细或细沉。

基本治法：利水消肿。

方药运用：五皮饮加减。常用药：茯苓皮30g，桑白皮15g，生姜皮6g，大腹皮15g，陈皮10g。方中以茯苓皮为君，利水渗湿，兼以健脾以助运化;以生姜皮辛散水饮，桑白皮肃降肺气，通调水道，共为臣药，可助主药以增利水之力;水湿阻滞，则气机不畅，故再加大腹皮、陈皮理气兼以除湿为佐使。五药合用，共奏利水消肿之效。

加减：若腰以上肿甚兼风邪者，当加防风、羌活以散风除湿;腰以下肿甚为水湿下注者，加防己、生薏苡仁以利水消肿;兼寒者，酌加制附子、干姜以温阳行水;兼热者，酌加通草、滑石以利湿清热。

(2)湿热证

证候：主症为皮肤疖肿、疮疡，咽喉肿痛，小便黄赤、灼热或涩痛不利，面目或肢体浮肿。次症为口苦或口干、口黏，脘闷纳呆，口干不欲饮，苔黄腻，脉濡数或滑数。

基本治法：清利湿热。

方药运用：龙胆泻肝汤加减。常用药：龙胆草6g，柴胡6g，泽泻12g，车前子(包煎)9g，通草9g，生地9g，当归9g，炒栀子9g，炒黄芩9g，甘草6g。方中以龙胆草清泻肝胆实火，除下焦湿热，为君药;黄芩、栀子苦寒泻火，助龙胆草以清利湿热，共为臣药;泽泻、通草、车前子协助君药清利湿热，使之从小便而出;湿热中阻，易伤阴血且能滞血，故用当归活血，生地养血益阴，柴胡疏畅气机，更以甘草调和诸药，共为佐使。诸药合用，泻中有补，清中有养，既能清湿热，又能养阴血，湿热自清则诸症可解。

加减：湿热蕴积上焦，见咯吐黄痰甚者，可用杏仁滑石汤加减;湿热中阻，以痞满腹胀为主者，可用黄连温胆汤加减;湿热蕴结下焦者，可用八正散加减;热结咽喉，咽喉肿痛明显者，可用银翘散合玄麦甘桔汤加减。

(3)血瘀证

证候：主症为面色黧黑或晦暗，腰痛固定或呈刺痛，舌色紫暗或有瘀点、瘀斑。次症为肌肤甲错或肢体麻木，脉象细涩，尿纤维蛋白降解产物(FDP)含量升高，血液流变学检测全血、血浆黏度升高。

基本治法：活血化瘀。

方药运用：血府逐瘀汤加减。常用药：柴胡10g，当归10g，生地10g，川芎5g，赤芍6g，牛膝10g，桔梗5g，枳壳6g，甘草3g，桃仁6g，红花6g。本方是桃红四物汤合四逆散加味而成，方中当归、川芎、赤芍、桃仁、红花活血祛瘀;牛膝祛瘀血、通血脉且能引瘀血下行，为方中之主要组成部分;柴胡疏肝解郁，升达清阳;桔梗、枳壳开胸行气，使气行则血行;生地凉血清热，配当归又能养血润燥，使祛瘀而不伤阴血;甘草调和诸药。本方不仅可行血分之瘀滞，又能解气分之郁结，活血而不耗血，祛瘀而又生新，合而用之，使瘀去气行，则瘀血兼证可除。

加减：患者虚实皆重，可按正虚辨证中加入丹参、赤芍、泽兰、红花活血化瘀治疗;若兼气虚、阳虚者，可改用桂枝茯苓丸加味，以益气活血。

(4)湿浊证

证候：主症为纳呆，恶心或呕吐，口中黏腻，舌苔腻，血尿素氮、肌酐偏高。次症为脘胀或腹胀，身重困倦，精神萎靡。

基本治法：健脾化湿泄浊。

方药运用：胃苓汤加减。常用药：制苍术10g，白术10g，茯苓10g，泽泻10g，猪苓10g，车前子(包煎)20g，姜半夏10g，陈皮10g，制大黄3～15g，六月雪15g。方中制苍术燥湿健脾;白术、茯苓健脾化湿，培补后天之本;泽泻、猪苓、车前子淡渗利水，使湿浊从下焦而走，以达“洁净府”之功;姜半夏、陈皮和中降逆，燥湿运脾;大黄荡涤泻下而祛湿浊。诸药合用，共奏化湿泄浊之功。

加减：若恶心呕吐较甚者，可加姜竹茹以和胃降逆;若血肌酐、尿素氮升高明显者，可配合生大黄、蒲公英、六月雪、煅牡蛎保留灌肠，也可于方中加六月雪以化湿降浊。

【其他治疗】

1.中成药

(1)肾炎康复片：主要成分：西洋参、人参、地黄、杜仲(炒)、山药、白花蛇舌草、黑豆、土茯苓、益母草、丹参、泽泻、白茅根、桔梗。功效：益气养阴，补肾健脾，清除余毒。主治慢性肾小球肾炎，属于气阴两虚，脾肾不足，毒热未清证者，表现为神疲乏力，腰酸腿软，面浮肢肿，头晕耳鸣;蛋白尿，血尿等。用法：每次5片，每日3次，小儿酌减或遵医嘱。

(2)肾炎四味片：主要成分：胡枝子、黄芩、石韦、黄芪等。功效：活血化瘀，清热解毒，补肾益气。用于慢性肾炎。对临床表现为浮肿、高血压、蛋白尿、尿红细胞及管型均有不同程度的改善。用法：每次8片，每日3次。

(3)肾复康胶囊：主要成分：土茯苓、槐花、白茅根、益母草、藿香。功效：清热利尿，益肾化浊。用于热淋涩痛，急性肾炎水肿，慢性肾炎急性发作。用法：每次4～6粒，每日3次。

(4)火把花根片：主要成分：火把花根水提物。功效：祛风除湿，舒筋活络，清热解毒。适用于慢性肾炎各型。用法：成人每次3～5片，每日3次，饭后服用，1～2个月为1个疗程。可连续服用2～3个疗程，儿童慎用。

(5)肾炎舒：主要成分：苍术、茯苓、白茅根、防己、生晒参、黄精、菟丝子、枸杞子、金银花、蒲公英等。功效：益肾健脾，利水消肿。适用于脾肾阳虚型肾炎引起的浮肿、腰痛、头晕乏力等。用法：每日3次，每次6片，温开水送服，小儿酌减。

(6)黄葵胶囊：主要成分：黄蜀葵花。功效：清利湿热，解毒消肿。用于慢性肾炎之湿热证，表现为浮肿，腰痛，蛋白质，血尿，舌苔黄腻。用法：每次5粒，每日3次。

2.针灸疗法

(1)选取足太阳膀胱经和足阳明胃经穴，同时重灸关元、气海、足三里、三阴交以助阳化气，消除水肿，可提高人体免疫能力，有效降低蛋白尿，改善高血黏度及高凝状态，同时可改善肾功能、调整机体免疫功能，并在一定程度上可延缓肾功能损害。

(2)选水分、气海、三焦俞、三阴交四穴针刺，每日1次，10日为1个疗程。有健脾温肾、利水消肿之功。用于慢性肾炎脾肾阳虚证，水肿明显者。若临床上伴有腹胀脘闷，恶心呕吐，乏力便溏，舌淡苔白厚腻，脉弱者，可选用脾俞、阴陵泉、足三里、内关等针刺，与中药协同治疗。

3.穴位注射

用黄芪注射液或鱼腥草注射液1ml，选足三里或肾俞穴，两侧交替进行穴位注射，每日1次，10次为1个疗程。

4.药浴

通常由麻黄、桂枝、细辛、附子、红花、地肤子、羌活、独活等组成。将其打成粗末，纱布包裹煎浓液，参入温水中，患者在其中浸泡，使之微微汗出，每次浸泡40分钟，每日1次，10～15天为1个疗程。

【转归及预后】

慢性肾炎病程较长，一般从首次发现尿异常到发展至慢性肾衰竭，可历时10～30年或更长时间。可因慢性肾小球肾炎的病理损害的类型及有否并发症等的不同，预后有明显的差异。伴有高血压、大量蛋白尿及合并感染、血容量不足、使用肾毒性药物等，可加快发展成慢性肾衰竭。积极治疗改善症状，保护残余肾单位，有助于延缓肾功能的恶化。

【预防与调护】

1.预防　慢性肾炎患者抵抗力弱，极易感冒和发生交叉感染，故应注意避免受累受凉，防止呼吸道感染。对有炎症病灶的如牙周炎、咽喉炎、扁桃体炎、鼻炎、上呼吸道感染、皮肤疖肿等者，应积极治疗直至痊愈以减少感染引起的免疫反应;同时慢性肾炎患者应避免肾毒性和易诱发肾功能损伤的药物，如磺胺类药、氨基糖苷类药及非类固醇类消炎药等。

2.调护

(1)生活护理：慢性肾炎隐匿期患者无明显症状，尿常规基本正常，应注意适当休息。若有水肿、大量蛋白尿、尿血、血压升高者，应卧床休息，一般需休息2～3个月，直至症状消失。并且，应节制房事，戒郁怒，以免使病情加重。

(2)饮食忌宜：一般认为，慢性肾炎患者盐、水分和蛋白质的供给，应视情况而定。轻证患者，无明显水肿、高血压和肾功能不全者，不必限盐限水。而对于有明显水肿、高血压及肾功能不全者则分别视其具体情况而有所限制。水肿和高血压者，应限制食盐，每日食盐限量以3～5g为宜，重度水肿者控制在1～2g，待水肿消退后，盐量应逐渐增加。液体入量一般不宜过多，不超过1000～1500ml。慢性肾炎患者蛋白质入量不宜过多，如出现氮质血症时，应限制蛋白质摄入量，每日限制在40g左右。然而，过分限制钠盐，患者易引起电解质紊乱，并降低肾血流量，加重肾功能减退。民间所说的“发物”，如海鲜、蟹、毛笋等应忌食，辛辣之品如胡椒、辣椒等应少食。

【临证经验】

1.肾虚为发病之本，治当固护肾气　邹云翔教授十分强调肾虚是慢性肾炎发病的重要原因。他认为，肾炎属中医学“水肿”、“水气”、“腰痛”等范畴，对肾炎发病的原因，认为虽有先天不足、后天失养、六淫侵袭、药物损害、七情所伤、劳倦过度、房室不节以及素体肾虚或年老肾气自衰等方面，但总不越乎内、外因两方面。内因主要是指人的肾气，外因是外感六淫、疮毒之邪，以及肾毒药物。肾气充足的人，即使存在外感六淫或疮毒之邪入侵，肾毒药物常规剂量的使用，也不会发生肾炎。这种认识符合《素问·刺法论》中“正气存内，邪不可干”的论述。而肾气不足之体，在外感六淫与疮毒等侵袭下，病邪可乘虚而入，导致肾炎的发生。邹云翔教授所述之“肾气”，指人的体质、肾的气化、人体的正气等功能。

邹云翔教授曾说，暴病多实，久病多虚，肾炎也是如此。多实不是皆实，实中常夹有虚象;多虚不是均虚，虚中亦夹有实候。因此，急性肾炎和慢性肾炎的治疗，是从虚治，是从实治，还是攻补兼施，不是从急慢性来区分，而是依据辨证来决定的。虽然纯虚纯实之证亦有，但大多是本虚标实证，特别是慢性肾炎，因此务必重视扶正祛邪。根据不同病程，不同病情，虚实之间孰轻孰重而灵活处理。

由于慢性肾炎发病原因主要是肾气不足，因此在治疗上，应以维护肾气，加强肾脏气化功能为根本原则。损害肾气之药物，克伐肾气之方剂，是治疗肾炎所应绝对禁忌的。维护肾气的措施，主要是一方面在用药上常在辨证中伍以益肾之品，如川断、桑寄生、杜仲、枸杞子、地黄、玄参、山茱萸之类，而又根据患者某些体虚正亏的具体表现而注意扶正。如容易感冒的要注意补气固卫，玉屏风散进治等;另一方面主张忌用损伤肾气的药物，防止克伐肾气的方剂，避免过用苦寒、辛凉之品。必须用时，时间宜短，剂量要小，同时要注意适当的配伍。如黄柏与苍术同用，知、柏常配肉桂，川连伍以吴萸等。西药中损害肾功能的抗生素等药临床要慎用、少用，尽量不用。

对慢性肾炎已存在肾损害者，更应注意维护肾的气化功能，切忌一味攻伐。肾功能受损时，其病变之本是肾气虚损，而水湿、湿浊、湿热、血瘀等即是因虚致实的病理产物，同时又是加重肾衰发展的病理因素。治疗原则当维护肾气，治病求本。临证中权衡标本缓急，辨证施治。一般病情稳定时，以扶正维护肾气为主，佐以和络泄浊祛邪;标急危重时，以祛邪为主略加扶正，通过治标祛邪，清除可逆因素，为治本创造有利条件。对存在肾损害者可使用制首乌、菟丝子、冬虫夏草、太子参、连皮苓、茯苓、泽兰、泽泻、车前子、制大黄等，其补气不滞、滋肾不腻、温阳不燥，祛邪不伤正气，平补平泻，缓缓图治，而达延缓慢性肾衰进展速度的目的。过用补益，易滋腻助湿，妨碍脾胃运化;过用峻猛泄浊，则可致肾元受损，雪上加霜。故宜补肾中兼以健脾，淡渗利湿中配合缓泻泄浊。

2.注重预防慢性肾炎的复发

(1)积极治疗外感等诱发因素：感受外邪，肺卫失和是导致慢性肾炎复发的主要因素之一。患者原本脾肾亏虚，素体卫外失固，而肺卫受邪，失于通调水道，则促使脾肾之气更为虚损，蒸腾气化及转输敷布失职，水邪湿浊更为肆虐，使邪愈实而正益衰。感受外邪，肺卫失和，患者常可见到咽喉红肿疼痛，咽痒而干，扁桃体肿大或伴发热、咳嗽。此乃风邪热毒蕴结咽喉，不可忽视。重者先祛邪，后扶正，方药专以清肺利咽，缓图治肾;轻则扶正化湿兼以利咽祛邪，可选用玄麦甘桔汤及银翘散加减，药用金银花、连翘、玄参、麦冬、桔梗、山豆根、射干、牛蒡子、重楼、蝉蜕、制僵蚕、芦根、生甘草。如肺经热盛者，加用桑白皮、炒黄芩、炒栀子。如为慢性咽炎，咽喉久痛隐隐，则用金银花、南沙参、生甘草、胖大海泡茶频频饮用，咽喉局部可喷以西瓜霜或锡类散。此外，如皮肤感染等因素也可引起肾炎复发，故伴有感染者应配合清热解毒。

(2)注重清利湿热：因湿热内蕴是慢性肾炎的基本病机，故治疗时应着重清热利湿。湿热证可见于正虚诸证(气虚、气阴两虚、肝肾阴虚、脾肾阳虚及阴阳两虚)，治疗时仍需兼顾虚实，抑实扶虚。在肾炎病情进展期，湿热证候明显，清热解毒利湿治疗为主，扶正为辅;在病情缓解时，湿热证趋于好转，清热解毒利湿治疗应逐渐减少，扶正则应逐步加强，但还需注意余邪未尽，以防肾炎复发。中医认为“邪不去正不安”，“祛邪可以匡正”，这对肾小球肾炎的治疗具有深刻的临床意义。临床资料表明，在应用传统辨证处方治疗无效时，加用清热解毒利湿中药后，往往患者的临床症状如浮肿、腰痛、食欲不振等都可明显好转，蛋白尿指标明显下降直至正常。这说明清热解毒利湿法治疗肾小球肾炎不仅能改善肾炎湿热证的症状，还有稳定病情、延缓保护肾功能的作用。合理应用清利药可消除及缓解湿热之邪，抑制肾脏免疫炎症反应，减少蛋白尿，促进肾脏病变的修复。

(3)调节免疫功能：慢性肾炎是一种免疫性疾病，而病情的反复发作与免疫紊乱有关，而中药在调节免疫上具有肯定疗效，并且具有双向免疫调节作用。如黄芪、三七均具有双向调节作用，即“高者抑之，低者补之”，在慢性肾炎的治疗上是很有现实意义的。慢性肾炎病情稳定期免疫功能常表现为低下，并且因此导致感染而加重病情，临床可选用具有免疫增强作用的中药或方剂。如补气类人参、黄芪、党参、甘草、四君子汤、补中益气汤、生脉散;补阳类有肉桂、冬虫夏草、杜仲、补骨脂、菟丝子、淫羊藿、仙茅、肉苁蓉、八味地黄丸等;临床可根据辨证情况选择。

3.注重运行血气，活血化瘀　慢性肾炎水肿，历来多从肺、脾、肾着手，以宣肺利水，补气行水，健脾利水，温肾利水等为常法。20世纪50年代，邹云翔教授研究运用活血化瘀法治疗水肿兼有瘀血或妇女兼经闭，或久病用其他各法治疗而水肿不消者，颇有效果。对于难治性水肿，他认为从气分治疗无效之水肿，乃由久病瘀血内阻所致。在辨证论治的基础上经常运用活血化瘀法。对于用激素后疗效不著或无效而副作用已很明显的患者，认为乃久延血分，致气滞血瘀，水阻湿蕴，治疗以疏其气血，泄其湿浊痰瘀。邹老早在1955年出版的《中医肾病疗法》中述及慢性肾炎的病理“血凝则气滞，血行则气随，血与气亦分离不开”，提出“温肾、行血、宣瘀，佐以通阳行气的药物，肾脏血流才不发生障碍”。并说：“各种慢性肾炎，中医治法都用补气养血，化瘀温肾，予以整体的根本治疗，以增强抵抗力。”邹老在全国最早使用活血化瘀法治疗肾炎，对临床医家启发很大。

慢性肾炎中瘀血与水湿是病理因素中不可分离的两个方面，古人已认识到“血与水本不相离”，“血不利则为水”。在慢性肾炎治疗中注重活血化瘀，特别是久病患者强调“久病必治络”，对提高疗效具有指导意义。现代医学研究也证实了活血化瘀方法微观辨证的基础及作用，如有研究表明活血化瘀对机体局部具有调整作用，可抑制或减少变态反应性损害，使肾小球毛细血管通透性降低，调整肾血循环，促进纤维组织的吸收。此外，王钢教授曾报道应用虫类搜风通络药物治疗肾病的经验，蝉蜕能抗组织胺、抗过敏、消除蛋白尿，与僵蚕配伍，适用于急性和慢性肾小球肾炎兼有急性或慢性扁桃体炎、咽炎的患者。地龙能降压、抗组织胺，乌梢蛇能增强网状内皮系统的吞噬能力，地龙、乌梢蛇对久治少效的蛋白尿有效。全蝎、蜈蚣搜风定惊，活血通络，可用于慢性肾小球肾炎血瘀证。

4. 病机演变规律，确立辨证要点及方药　邹云翔教授于20世纪80年代初，在长期临床实践中发现慢性肾炎脾肾阳虚证明显减少，气阴两虚证增多，并系统论述了气阴两虚证的病机变化规律、辨证要点、治疗经验。

(1)气阴两虚证的病因病机：邹老认为近几年慢性肾炎气阴两虚证增多的原因，主要是由于皮质激素、免疫抑制剂、利尿剂、雷公藤以及大剂量清热解毒、活血化瘀等药广泛应用，损伤脾肾气阴所致。气阴两虚证病机变化规律：①病机特点是虚实夹杂，以虚为主;②病变部位以肾为中心，影响肺、脾、肝;③病情反复、迁延不愈的重要原因与兼夹外感、水湿、湿热、瘀血等病邪有关;④一般变化规律是先伤于气，后损于阴;⑤必然转归是气阴两虚或阴阳两虚。

(2)气阴两虚证的辨证要点：辨证论治是中医理论核心，辨证是前提，各种治法方药均以证为依据，据证以议法，随证而立方遣药，加减化裁，正如《临证指南医案》说：“医道在乎识证、立法、用方，此为三大关键。一有草率，不堪司命。然三者之中，识证尤为紧要。”本病气阴两虚证在临床见症繁多，涉及多个脏器，气虚阴虚表现对立，外感、水湿、湿热、瘀血诸病邪互为交织，虚实夹杂。因此，掌握辨证要点，提高辨证的正确性，对指导临床治疗有着重要意义。

①辨主症确立病位，分清病性主次。本病气阴两虚是一个复合病证，常见肺肾、脾肾、肝肾同病。一般肺肾气阴两虚多见于青壮年，以易感外邪，咽部暗红，虚火乳蛾、喉痹为特征。脾肾气阴两虚多见于中年人，以口干，纳食欠佳，大便干结或稀溏，体乏无力为特征。肝肾气阴两虚多见于老年人，或长期血压升高的中青年，以头晕目眩而面色无华为特征。辨证尤须识别原发病因、病位，这往往是病机转归的枢纽。同时还需分清病性，根据气虚证或阴虚证的主次，权衡轻重，辨析以气虚为主，还是以阴虚为主，或气虚和阴虚并重。本病气虚证候常见面色萎黄，腰脊酸痛，疲倦乏力，食欲减退，轻度浮肿等。阴虚证候往往不如其他内科疾病典型，因为一方面与气虚相结合，气虚常可掩盖阴虚的湿热现象，另一方面阴虚与精亏、阴虚与血虚常相互影响，临证尤须细加辨析。一般表现长期咽痛，咽部暗红，口干，大便干结，手足心热等症。舌脉的诊察对确诊气阴两虚证，了解气阴虚损的主次程度，有很大作用。典型的气阴两虚舌象是舌偏红，体略胖，边有齿痕。气虚为主时，常见舌淡有齿印，苔白润，脉虚弱;阴虚为主时，舌偏红或红，脉细或细数。据临床观察舌偏红或红、苔少是诊断阴虚证最常见而有意义的指征，但在肾功能损害时，由于阴损及血，营血匮乏，舌失营养，此时舌可由红转淡，实际上阴虚仍然存在。辨别气阴两虚证时还须注意与阴阳两虚、气血不足、脾肾气虚、肝肾阴虚等证鉴别。

②识兼证，谨察病邪，权衡标本缓急。《素问·至真要大论》指出：“伏其所主，必先其所因。”临床体会，对反复迁延的慢性肾炎、难治性肾病，或肾功能急剧衰竭的气阴两虚证患者，尤须审证求因，辨识出导致病情反复发作、迁延不愈的慢性病灶，以及可逆性的恢复因素，这是提高疗效的重要前提。

气阴两虚证常兼的病邪有外感、疮毒、水湿、湿热、湿浊、瘀血等，为了能够谨察病邪所在，临证除了掌握各种常见兼证的特异性症状外，同时也不应忽视存在的一般症状，或非特异性表现的补充或佐证作用。除此之外，邹老在临床还重视咽喉、尿、舌的辨证。首先，咽喉的辨证：《灵枢·经脉》说：“足少阴之脉，其直者从肾上贯肝膈，入肺中，循喉咙，挟舌本。”可知咽喉病灶与肾经脉有关，若邪气留恋不解，可循足少阴经脉侵犯至肾，临证主要辨别咽喉部位红肿疼痛的性质，观察乳蛾大小，有无腐烂、脓液，喉底有无淋巴滤泡增多等。对于尿蛋白下降到少量至微量后始终不转阴性，或经常出现镜下血尿，以及反复发作的患者，有时能从咽喉部位辨识出病理原因。第二，尿的辨证：尿的异常变化是本病常见症状，辨别尿的色泽、量、次数、通畅情况等，是帮助区分病性虚实的一个很好佐证。第三，舌的辨证：本证所兼的病邪常可以从舌诊上发现，正如《辨舌指南》说：“视舌苔，可视六淫之深浅。”一般外感表现白苔或黄苔，疮毒表现舌红苔黄，水湿表现滑苔，湿热表现黄腻苔，湿浊表现白腻苔，瘀血表现舌暗或有紫气、紫斑。确实，舌象的变化能较客观地反映病邪性质，病位深浅，病情进退，帮助权衡标本缓急。

③观病势，辨析进退，掌握病机转归。气阴两虚证多见慢性肾炎中期、肾功能不全代偿期、氮质血症期，在此时期的病理变化往往是由轻转重，或由重转轻的重要阶段，可以从临床证候上反映出来。一般有以下特征：一为气阴两虚的脏器减少，证候减轻，或转为轻度气虚、阴虚证，则病势渐退，病情好转;若气阴两虚的脏器增多，证候变重，或转为阴阳两虚，则病势发展，病情加重。二是气阴两虚以气虚为主，病情进展多缓慢;以阴虚为主，病情进展多较快。三是气阴两虚兼夹病邪少，病情易稳定，治疗单纯;兼夹病邪多，病情易反复发作，迁延不愈，治疗复杂。四是气阴两虚证面转红润，舌转淡红，苔变薄净，脉象和缓为病势退;面转灰滞，舌转红或转紫，苔见黄腻或垢腻或光剥，脉象弦滑或豁大无根为病势进。因此，辨析病势的进退，对掌握转归，防患于未然，均有裨益。

(3)气阴两虚证的治则要义：益气养阴法治疗气阴两虚证，源于《素问·阴阳应象大论》提出的“形不足者，温之以气，精不足者，补之以味”。清代喻嘉言认为益气养阴实赅治损诸法，“益气补阴，—则因阳气之下陷，而补其气以升提之，一则因阴火之上升，而滋其阴以降之，一升一降迥然不同，亦医学之两大法门，不可不究”。邹云翔教授运用益气养阴法治疗慢性肾炎、肾功能不全气阴两虚证，有着丰富的临床经验和不少独特的见解，结合临床实践，将慢性肾炎、肾功能不全气阴两虚证治则要义分为三部分。

①补益气阴，着眼脾肾，兼顾肺肝。气是维持人体生命活动的动力，阴包括精、津、血、液，是人体生命活动的物质基础。《难经·八难》说：“气者，人之根本也。”《灵枢·本神》也说：“五脏主藏精者也，不可伤，伤则失守而阴虚，阴虚则无气，无气则死矣。”说明气和阴在人体内是不可或缺的。根据五脏之所主，气阴与脾肾关系又最为密切，脾肾为先后天之本，肾主一身之阴，脾主化生之气，两脏有互生互长，充养五脏气阴之功。因此，本病的气阴两证就意味着主要是脾肾功能活动与物质构成均存在不足，而补脾气、益肾阴是益气养阴的主要治疗途径。

补脾气可以化生精血，温煦阳气。绮石云：“专补命火者，不如补脾以建其中……盖阳虚之证，虽有三夺之不同(按：指夺精、夺火、夺气)，而以中气不守为最险。”说明补气健脾的重要性。临床具体应用又常有脾肺同治、脾肾同治，补脾气以益肾气、生肺气，从而起到恢复衰弱的肺、脾、肾气化机能作用。邹老在治疗慢性肾炎、肾功能不全虚证中最常使用的是补气药，以《邹云翔医案选》为例，统计其中20例慢性肾炎、6例慢性肾衰竭的用药情况，用补气药党参、太子参、黄芪、白术的有25例，占96.2%。为了观察补气药的治疗作用，我们在治疗慢性肾炎气阴两虚时，随机设立了两组，一组用益气养阴药治疗，一组不用补气，单纯用养阴药治疗，结果益气养阴药组的治疗总有效率明显高于单纯使用养阴药组(P<0.05)。充分证明补脾气在治疗慢性肾炎、肾功能不全中的重要性。

益肾阴可使肾精充盈而能生气，精盈气旺而能泄浊，帮助恢复衰弱的气化机能。邹老对此法的运用颇具心得，大致归纳为以下三点：其一，益肾阴与填肾精结合。根据《难经》所说“损其肾者益其精”，以及《景岳全书》提出的理论“欲祛外邪，非从精血不能利而达，欲固中气，非从精血不能蓄而强”，邹老认为，益肾阴关键在于填肾精，欲填肾精莫过于血肉有情之品。所以在治疗中，一方面选用熟地、山茱萸、枸杞子、首乌等养阴益精，同时常加入紫河车、阿胶珠，重症患者又多用冬虫夏草。其二，养阴填精又常与补气结合。张景岳说：“善治精者能使精中生气，治气者能使气中生精。”邹老的用药中亦常常体现这一治疗原则，在用养阴填精药的同时，加补气健脾的党参、黄芪，或温肾化气的鹿角片(或以全鹿丸代替)。其三，滋肾阴与养肝、润肺相结合。邹老根据“乙癸同源”、“金水相生”的生理规律，在治疗中常肝肾或肺肾同治，养肝常用白芍、当归、枸杞子，润肺常用沙参、麦冬、百合，重点在于益肾阴以养肝阴、润肺阴。这三点经验也是邹老“维护肾气”学术思想的一个重要部分。我们在临床上对其治疗效果进行了重复验证，并设立对照组，治疗组以邹老常用的养阴填精和益气药为主，对照组没有养阴填精药，以益气清热利湿药为主，结果治疗组的疗效明显高于对照组(P<0.05)。充分证明邹老养阴填精与益气药合理配伍的临床宝贵经验，对改善肾功能有较好效果。

②辅以祛邪，重在湿瘀，兼防诱因。气阴两虚证的特点是兼杂多种病邪，经统计，兼夹外感、水湿、湿热、瘀血病邪的比例是21.48%～39.22%。因此，应以益气养阴为主，辅以祛邪。

祛邪诸法中祛湿是其基本法则之一，它包括祛除水湿、湿热、湿浊。第一，水湿的治疗。张景岳指出：“凡治肿者，必先治水，治水者，必先治气。”邹老善于调气治水的临床经验是抓住肺、脾、肾、肝生理上气机功能的特点，顺而调之。常用以下五法：疏风宣肺利水、补气健脾利水、补肾泄浊利水、活血化瘀利水、疏滞泄浊。第二，湿热的治疗。张景岳认为：“湿热之病，宜清宜利，热去湿亦去。”“热甚者以清火为主，佐以分利，热微者以分利为主，佐以清火。”邹老治疗湿热，湿偏重者，常用运脾化湿法;热偏重者又常用清热渗湿法。第三，湿浊的治疗。本病之湿浊乃因肾气衰竭，开合失司，浊中之清不能复升，清中之浊不能下注，滞留体内所致。故对湿浊治疗，也宗扶正祛邪之原则，维护肾气，祛湿泄浊。常选用茯苓、苍术、生薏苡仁、车前子、六月雪、黑穞豆衣、茅根、芦根等药。

活血化瘀则是祛邪的另一重要法则，邹老认为：人体的经络，是上下内外运行血气的通路，经络相贯，如环无端，经络血气运行通畅，则百病不生，一有怫郁，诸病皆生。而肾病一般都有血气郁滞，运行不畅的病理。因此，早在20世纪50年代他就提出：“对于各种慢性肾脏疾患，中医治法都用补气养血、化瘀温肾的根本治疗。”对于气阴两虚证兼有瘀血的治疗，主张在益气养阴的基础上，加入活血化瘀药物，常用桃仁、红花、丹参、益母草、怀牛膝、参三七，顽重病证又常加用虫类搜剔之品。

邹老在临床十分注重诱因的预防。资料表明，引起慢性肾炎、肾功能不全复发或加重的最主要诱因是外感、过劳，引起气阴两虚证增多的主要原因是药物损伤脾肾气阴。因此，务必突出预防为主的思想。其一，预防外感。外感之因，一为起居不慎，寒温不调，外感六淫之邪;二为肾元不足，肺脾气虚，易感外邪。对前者要宣传摄生保健的重要，避免风、寒、暑、湿外袭，适应季节气候的变化。对后者注意平时防治，表虚易感者常服玉屏风散，肾元不足者服金匮肾气丸或全鹿丸。外感发作时急则治标。其二，预防过劳。过劳包括劳累过度、房事太过，两者最易耗伤脾肾气阴。《素问·举痛论》说：“劳则气耗。”费晋卿在《医醇义》中也指出：“肾劳者，真阴久亏，或房事太过，水竭于下，火炎于上，身热腰痛，咽干口燥，甚则咳嗽吐血。”因此，慢性肾炎、肾功能不全患者必须注意休息，防止过劳，远帷幕，节房事。其三，预防药物损伤脾肾气阴。邹老早在20世纪60年代就发现一些肾炎患者完全是由药物损伤肾气而造成，在临床上一再强调要防药物伤肾。20世纪80年代西医界对药物性肾病也引起重视，认为几乎所有药物均可引起中毒性肾病，主要有抗菌药物、镇痛剂、抗癫痫药等。对于激素、环磷酰胺、雷公藤等易于损伤脾肾气阴的中西药，我们认为，一方面应掌握肾的生理、病理和药物性能特点，合理使用，发挥其对治疗有利的一面;另一方面要突出中医药“治未病”、“辨证论治”特点，预防和减少这些药物损伤脾肾气阴的毒副作用。

③谨守病机，随证论治，以平为期。在运用益气养阴法治疗慢性肾炎、肾功能不全气阴两虚证的临床过程中，始终应以辨证论治思想指导立法、选方、用药。临证体会主要归纳为“四要”、“四忌”。首先，要把握病机，忌因循守证。《素问·至真要大论》说：“谨守病机，各司其属。”根据本组病机的动态变化，气阴两虚证在临床上不是一成不变的，它可以由气虚、阴虚证传变而成，亦可转变为单纯气虚、阴虚证或阴阳两虚证，因此，临证关键要把握病机变化规律。譬如在脾肾气虚、阳虚证水肿消退后，或肝肾阴虚久用滋阴药后，以及用激素、雷公藤等药物后，常易转为气阴两虚证，若一旦出现，应及时气阴兼顾治疗，有时可事先加入一二味益气药或养阴药，以“防患于未然”，常能取得较好效果，倘囿于原来证治，往往愈伤气阴。第二，要分辨标本，忌固执一法。气阴两虚证兼夹外感、水湿、湿热、瘀血病邪的比例是21.48%～39.22%。故临证关键要权衡标本缓急，按“缓则治本”、“急则治标”或“标本兼顾”的原则，将益气养阴法有机地与其他治疗灵活结合，或交替使用，庶能知常达变，运用自如。正如《素问·标本病传论》所说：“知标本者，万举万当，不知标本，是谓妄行。”第三，要掌握大法，忌拘泥方药。益气养阴法是针对气阴两虚证而设，在此大法的指导下，制定基本方和随症加减药物，或进行剂型改革制成微粒胶囊，主要是为了更好地观察、总结、提高疗效，有利于推广。但由于气阴虚证气虚、阴虚各有侧重，兼夹病邪又多少不等，加上患者体质差异诸因素，必须遵循“方以法立，以法统方”的治则，这是临证关键之三。只要确诊为气阴两虚证，用益气养阴基本法不可变，至于方药、配伍、剂量，除了为科研观察而制定的方药外，一般临证可因患者、因兼证、因医者经验而变。第四，要权衡药性，忌用药猛峻。本病气阴两虚证多数乃久病渐损而成，先后天体用俱虚，气阴均不足，故临证当缓中补虚，选择甘平味薄之品。《灵枢·终始》指出：“阴阳俱不足，补阳则阴竭，泻阴则阳脱，如是者，可将以甘药，不可饮以至剂。”《医方大成》亦告诫：“凡滋补之药，当用平和，不可骤用峻补，缘肾水枯竭，不足以当之。”具体用药体会：益气不宜太温，宜甘平;补阴不宜滋腻，宜甘微寒;除湿热不宜用燥，宜甘淡、甘凉;清热解毒不宜苦寒，宜甘寒。

邹云翔教授治疗慢性肾炎、肾功能不全气阴两虚证经验方——肾炎宁胶囊，从组方意义到选择药物，完全贯穿以上治则精神，本方总的治则是以益气养阴为主，佐以渗湿和络，主要由补气健中，养阴填精，渗湿清利，活血化瘀药合理配伍组成。补气的途径主要是健脾，故重用生黄芪、怀山药等;养阴的途径主要是益肾填精，故用枸杞子、紫河车等。补气健脾、养阴益肾并用，可使气中生精，精中生气，从体用两方面增强和恢复五脏气化机能，以便从根本上祛除或改善因虚衍生的病理产物;将补气药与活血化瘀药(如怀牛膝、益母草等)配合使用，既可避免活血化瘀药的耗气损血之弊，又经实验证实可增强活血化瘀药的作用;将养阴填精药与渗湿清利药(如生薏苡仁、车前子等)配合使用，使滋阴而不恋邪生湿，渗湿清利而不伤阴液。四法巧妙配合，益气养阴并举，和络渗湿兼使，远寒热之性，弃苦辛之味，俾精气相生，使正复邪退。

5.师古而不泥古，结合证型变化及病理诊断结果以提高疗效

(1)创疏滞泄浊之法治疗难治性肾炎：20世纪70年代后期与80年代，由于临床上大量运用激素、环磷酰胺、利尿制剂或长期用温燥或苦寒等药物治疗肾炎，致使临床多见的肾炎中医辨证证候起了变化。对激素治疗不敏感而副作用明显，出现药物性库欣综合征等表现者，邹云翔教授认为，此乃由药物引起体内升降出入功能紊乱所致，当升者不升，当降者不降，当出不能出，当入不能入，气血精微变为湿浊痰瘀，阻于脏腑络脉肌腠而成，在临床上创用疏滞泄浊之法，疏其气血，泄其湿浊、痰瘀，使失常之升降出入生理功能得以恢复而病可痊愈。

(2)结合病理诊断结果提高疗效：王钢教授认为，随着近年来肾活检病理诊断的普及，在辨证基础上，结合病理检查结果，确定中医治疗方案，更有利于改善症状及消除蛋白尿。①肾小球内细胞成分增多：宜消、宜利、宜凉血活血，常用车前草、黄柏、荔枝草、凤尾草、丹皮、赤芍、白花蛇舌草。②新月体：节段性新月体，新月体成分以细胞性、纤维细胞性为主时，宜清热解毒、凉血活血，常用雷公藤、火把花根、青风藤、猫爪草、小青草。若见环状体，成分为纤维性时，宜补益肾元，活血化瘀，常用冬虫夏草、紫河车、菟丝子、山茱萸、赤芍、川芎、泽兰、益母草。③系膜增生：系膜细胞增生，以清利为主，常用山慈菇、龙葵、虎杖、蜀羊泉、凤尾草、白花蛇舌草，可静滴灯盏花针剂。系膜基质增生，以益肾活血为主，常用淫羊藿、鹿衔草、马鞭草、全蝎、川芎、赤芍、益母草，可静滴三七总苷、川芎嗪针剂。④肾小囊病变：常见肾小囊粘连、新月体填塞、囊壁断裂等，宜清利活血，常用半边莲、荔枝草、凤尾草、白花蛇舌草、小青草。⑤肾小球基膜病变：肾小球基膜均质性增厚，常用益肾活血，药选淫羊藿、仙茅、山茱萸、丹皮、丹参、桃仁、红花、益母草，可静滴黄芪针。若免疫复合物或特殊蛋白物质沿肾小球毛细血管袢沉积引起的基膜增厚，宜清热解毒、凉血活血，常选雷公藤、火把花根、昆明山海棠、地龙、水蛭、制僵蚕、全蝎等。⑥肾小球毛细血管袢病变：肾小球毛细血管袢堵塞，宜活血通络，常用脉络宁针剂静滴，方药常选桃红四物汤。肾小球毛细血管内中性粒细胞浸润，宜清热利湿，常用猫爪草、石韦、半边莲、小青草、虎杖、蜀羊泉、薏苡仁根、扦扦活，亦可选用雷公藤。⑦肾小球硬化或纤维化：宜益肾软坚，活血通络，常用冬虫夏草、菟丝子、紫河车、山茱萸、海藻、制大黄、生牡蛎、鲍鱼、五灵脂、生山楂、泽兰、路路通、益母草。成药如大黄虫丸可用。⑧小管-间质病变：小管萎缩，间质纤维化治疗同肾小球硬化或纤维化，不同点可结合原发病加入清利药物如车前草、六月雪、蒲公英。间质细胞浸润、管型，常用益肾清利药，如知母、黄柏、泽泻、车前草、土茯苓、虎杖、蜀羊泉、猫爪草等。

5.善于整体调摄　邹云翔教授认为，肾与其他脏器的关系非常密切，常说：“抵抗力薄弱，才会发生肾脏病。”又说：“五脏中肺与肾最为娇嫩与柔脆，凡是气候上的变化，物理上的刺激，情绪上的波动，外因与内因各方面，都能影响到肺脏与肾脏。”(《中医肾病疗法》1955年)。所以邹老治疗肾病不拘泥于肾，而强调辨证施治，整体调理，应根据病情而注意其他脏器的治疗。例如，重视研究肾病中肺的证候，而摸索了一套肾病从肺论治方法，如疏风宣肺、清肺解毒、降肺理气、养肺滋阴以及金水相生、肺肾同治等法则;研究了肾与脾的关系，强调先天、后天关系更为密切，所以在辨证中脾肾气虚、脾肾阳虚证的治疗均丝丝入扣。又注意肾与肝、肾与心等脏的关系而采用多脏器治疗的方法，如肺脾、肺肾、脾肾、肝肾、肺脾肾、肺脾肾肝、肺脾肾肝心等脏同治而提高了疗效。

6.慎防传变及误治　关于肾炎的预防，邹云翔教授认为除应重视摄生保健、增强体质、提高防病机能、适应四时气候变化、避免六淫邪毒侵袭外，要注意以下三个方面：

(1)要防传变：防止由其他疾病失治而传变为肾炎。《素问·阴阳应象大论》说：“邪风之至，疾如风雨，故善治者治皮毛，其次治肌肤，其次治经脉，其次治六腑，其次治五脏，治五脏者，半死半生也。”言外邪侵入人体以后，如果不及时治疗，病邪就会步步深入，治疗也就越来越困难。邹老认为，肾炎一病也是如此，多半是由其他疾病失治，病邪逐步深入传变而成。如喉蛾(相当于扁桃体炎)、烂喉痧(相当于猩红热)和皮肤疮毒等等，发病之后，应及时予以疏风宣透或清热解毒、凉营透达等方法治疗，使风邪外透，湿从下渗，热毒得以清解，则不致内陷入肾，若因循失治，就有酿成肾炎之可能。

(2)要防误治：防止由其他疾病误治而致成肾炎。邹老认为，有不少肾炎病者，是由其他疾病治疗不当而造成的。如病在卫分，而治在气分;病在卫气，而治在营血，逼邪不得外达而深入内陷。如扁桃体炎、猩红热、皮肤疮毒等误治而转成肾炎者，临床上屡见不鲜。

(3)要防药物伤肾：有些药物可损伤肾气，临床中经常遇到一些肾炎完全是由于药物损伤肾气而造成的。有些患者本身肾气不足，加上药物的损伤，而促进了肾炎的发生。因此，我们要掌握肾的生理、病理和药物的性能特点，正确使用药物，对凡有损伤肾气者，应尽量少用和避免使用。

【验案举例】

1. 慢性肾小球肾炎属脾肾阳虚，水湿泛滥证(邹云翔主诊)

戈某，男，30岁。初诊日期：1943年6月5日。

患者于1942年初，在革命环境中，坐卧湿地，达数月之久，又曾冒雨长途跋涉，致体惫劳倦，常觉乏力。至冬春之交，先感手部发紧，两腿重胀，眼皮下垂，继则出现浮肿，其势日甚，体力遂虚，当时曾至某医院医治，诊断为肾炎。延至1943年夏季，周身浮肿，病情危重，遂住入嘉陵江畔某疗养院治疗。尿检：蛋白(+++)～(++++)。西医给予利尿剂，并严格控制饮水，但溲量仍极少，肿势不减。两手肿如馒头，小腿按之凹陷不起，气急腹膨，翻身时自觉胸腹有水液振移感，检查胸、腹腔有积液。因治疗无效，动员出院。当时有王、曹二君延请邹老设法救治，因即前往探视。诊时患者头面胸腹四肢皆肿，尿量每日100ml左右，病势危急。切其脉沉细，但尺脉有根，谓尚有救，按中医水气病辨治，专服中药。邹老辨证为肺脾肾俱虚：肺虚则气不化精而化水，脾虚则土不制水而反克，肾虚则水无所主而妄行。运用补气行水、健脾渗利、温阳化气法治疗。

处方：生黄芪30g，青防风9g，防己9g，白术15g，茯苓皮30g，大腹皮12g，广陈皮9g，生姜皮9g，炙桂枝5g，淡附片15g。

药服1剂后，尿量增至每日约400ml;2剂后，尿量增至每日近1000ml;8天后胸、腹水基本消失;20剂后浮肿明显消退，于2个月后消尽。以后体质虽有改善，但仍觉虚弱无力。遂以济生肾气丸加减制成丸剂而服用数月，并嘱进低盐高蛋白饮食调理，至1944年夏季身体康复。患者又至某疗养院复查，证实病已治愈。至后50多年，未曾反复。

按语：坐卧湿地，冒雨涉水，雨湿浸淫是发病之外因，肾气内亏是发病之内因。病发后迁延不愈，至1943年夏邹老诊视时，病情已至危重阶段。当时虽未作有关血液生化检查，但从病史及症状分析，似系慢性肾炎肾病型，图治颇为棘手。邹老根据明代张景岳关于水肿“乃肺脾肾三脏相干之病，盖水为至阴，故其本在肾，水化于气，故其标在肺，水惟畏土，故其制在脾”的分析，从肺脾肾三脏俱虚着手，用防己黄芪汤合五皮饮加温肾助阳之品图效。方中黄芪补气行水，肺主一身之气，肺气充足，则肾之开合正常;防己行十二经，载引黄芪及他药而运行周身;防风配黄芪以升行疏胀，可防止黄芪大剂量使用时发生滞胀;桂枝辛温助阳，通阳化气，以利小便;附子峻补元阳，益火之源，以消阴翳。邹老在重庆时，附子用量较重，常于健脾温阳，行气利水剂中重用附子(久煎)30g～60g，疗效颇著。此例病本在肾，故肿退后以严用和济生肾气丸加味滋阴助阳，健脾固肾，活血和络，终使肾气固摄，精气内收，尿蛋白消失而获愈，至85岁高龄未曾反复。

2.慢性肾小球肾炎属脾肾阳虚，水湿瘀阻证(邹云翔主诊)

初某，女，30岁。初诊日期：1956年1月30日。

患者于1954年6月忽然腰痛发热，脸肿腿肿，小溲甚少，继则腹胀，及至全身水肿时，方至某医院治疗，1个月后，浮肿消退。停治1个月，病又复发，全身水肿。1955年春节来宁，于某院治疗，曾放腹水3次，肿未消退，其他症状亦未获改善。9月中旬尿检：蛋白(+++)，白细胞(++)，颗粒管型(+++)，尿比重1.008。血非蛋白氮25.19mmol/L，肌酐120.22μmol/L，胆固醇2.31g/L。血清总蛋白61g/L，白蛋白27g/L，球蛋白34g/L，白/球比值1∶1.25。因疗效较差而出院，至9月30日到本院门诊治疗。治疗期间，肿势时增时减，仍无显著进步，病势日趋严重，于1956年1月30日收住本院治疗。

入院时患者腹胀难忍，小溲量少(每日300～400ml)，胃纳呆钝，大便难解，两目视力模糊，面色苍白，精神萎顿，全身浮肿，头部发际按之亦凹陷难复。腹部膨隆，叩诊有移动性浊音，腹围85.2cm，血压130/91mmHg。患者16岁早婚，17岁月经初来。大生二胎，1953年夏季第二胎产后10个月发生本病，产后至今两年半月经未潮。

由于患者平时营养欠佳，后天失调，加之早婚、产后哺乳等，体质更差，致第二胎产后病情加剧。此乃脾肾之阳不足，正气虚弱不耐邪侵，适疲劳遇风，遂至全身浮肿。脾土既败，水势泛滥，治疗虽以消肿利水为主，但其正气虚弱，必须标本兼顾，攻补兼施，方能奏效。采用发表利水、补气健脾、温肾助阳、活血化瘀、行气消滞等法治疗三月余，周身水肿全消，精神好转，食欲健旺，视力清晰。尿量增至每日1200ml，腹围缩小至68cm，血压稳定130/90 mmHg。尿检结果好转：蛋白(++)，颗粒管型少许。患者于5月11日出院休养。为避免功亏一篑，拟一丸方，俾得在家常服，以竟全功。出院回家后曾来信向邹老感谢，服用丸药，病情稳定。

所用药物：

发表利水：净麻黄(去节)1.5g，川桂枝2.4g，汉防己6g，紫浮萍9g，赤豆45g，车前子(包煎)9g，云茯苓45g，开口椒(炒出汗)5g。

补气健脾：生黄芪60g，大白术45g，潞党参15g，白沙参9g，鲜生姜9g，黑大枣7个(切)。

补肾助阳：制附子6g，酒炒杜仲12g，冬虫夏草9g，炙甘草1.5g，枸杞子12g。

活血化瘀：干鲍鱼5g，单桃仁6g，杜红花3g，酒炒怀牛膝9g，参三七1.5g。

行气消滞：香橼皮5g，葶苈子6g，炙鸡内金9g，光杏仁6g，葱白12g。

以上药物共29味，不是每一处方全用，而是相互出入为方，辨证时斟酌使用。

丸方：炙黄芪120g，潞党参45g，焦白术45g，炙内金24g，川椒目(炒)5g，泔制苍术24g，制附子30g，白沙参12g，干鲍鱼24g，上肉桂9g，全当归24g，炒白芍24g，福泽泻24g，小茴香6g，黑丑子6g，陈橘皮12g，香橼皮15g，云茯苓30g，紫河车1具，血鹿茸5g，羊睾2对，川续断15g，潼沙苑12g，酒炒川杜仲30g，酒洗巴戟天18g，炙甘草9g，金匮肾气丸(杵)60g。

上药研细末，以黑大枣10枚，阿胶(烊化)30g，饭赤豆45g，青防风12g，汉防己24g，葱白30g，陈葫芦瓢15g煎浓汤，水泛为丸，每日15g，分2次空腹吞服。

按语：慢性肾炎水肿，属于《金匮要略》水气病之一种，人体内水分的运行排泄，主要依靠肺气的通调肃降，肾气的开合调节，脾气的运化转输，其中一脏功能失调，都能导致水不化气，水液潴留而发生水肿，故有“水不离气，气不离水”之说。水、气、血的关系是气行则血行，气滞则血滞，“血不利则为水”。实验证明：慢性肾炎的发生，有的与微循环障碍有关，并提示肾炎是全身性微循环障碍性疾病，其病变不仅限于肾组织，还可见于外周微循环。对本例的体会是：

(1)治疗肾炎全身水肿患者，必须分别给予发表利水，活血化瘀，上下分消，表里两解。仅用利水甚至使用穿刺放水的方法，是不能达到消肿目的的。

(2)关于消肿，若不同时采用培本的方法，肿势易于反复。

(3)肾炎患者的自觉症状消失后，功能的完全恢复还有一个过程，要继续注意摄生保健，才能逐步达到痊愈。

3.慢性肾小球肾炎属气虚湿热证(邹燕勤主诊)

顾某，男，65岁。初诊日期1998年9月1日。

患者1990年因双下肢浮肿，经查诊为“慢性肾炎”，经治疗后病情好转，近8年仍时有反复。今年7月无明显诱因又有发作，双下肢浮肿，尿蛋白(+)～(++)。就诊时见双下肢浮肿，踝部按之没指，凹陷不易恢复，腰酸，倦怠乏力，胃纳尚可，咽部稍红，轻度咽痛，无咳嗽，大便日行一次，小便量可，舌淡红，苔淡黄而腻，脉弦。尿检：蛋白(++++)，肾功能正常。邹教授认为该患者中医辨证为水肿气虚湿热证，西医属肾病综合征、慢性肾小球肾炎。病机为肺脾肾气虚，湿热蕴结咽喉，水湿泛溢肌肤，治疗予以标本兼顾，仿邹教授自拟补气清利汤之意加减以健脾益肾，清利咽喉，利水和络。

处方：太子参30g，生黄芪30g，制苍术10g，白术10g，生薏苡仁10g，川续断15g，桑寄生15g，连皮茯苓40g，车前子(包煎)30g，泽兰30g，泽泻30g，黑玄参10g，金银花10g，蝉衣6g，制僵蚕10g，广地龙10g，益母草30g，怀牛膝30g。日服1剂，连服14剂

二诊(9月15日)：下肢浮肿减轻，但午后依然明显，腰部酸痛，口唇色紫。询问原有冠心病史，近有时胸闷，舌淡红，苔黄腻。尿常规：蛋白(++++)。前方有效，仍宗前方，加藿香10g，佩兰10g，红花10g，川芎10g。继服14剂，患者浮肿消退，尿蛋白(+)，长期服药巩固。

按语：明代张景岳曾说：“凡水肿等证，乃肺脾肾三脏相干之病。盖水为至阴，故其本在肾;水化于气，故其标在肺;水惟畏土，故其制在脾。”调理肺脾肾三脏为治疗肾炎及水肿病的常用方法。然而由于慢性肾病病程较长，反复迁延，以及低蛋白血症、贫血等因素，使机体免疫功能失调，卫外不固，极易招致外邪侵袭，风邪湿热蕴结咽喉，此乃致慢性肾炎蛋白尿及血尿最常见的诱发及加重因素，故临床治疗时不可忽视。重者先祛邪，后扶正，方药专以清肺利咽，缓图治肾，如玄麦甘桔汤与银翘散合方加减;轻则扶正化湿中兼以利咽祛邪，选邹老自拟补气清利汤。本例即以补气清利汤加减，具有健脾益肾、清利咽喉，利水和络之功。方中太子参、生黄芪、白术、川续断、桑寄生健脾益肾，扶正固本;制苍术、生薏苡仁、连皮茯苓、车前子、泽泻、泽兰利水化湿;黑玄参、金银花、蝉衣、制僵蚕、广地龙清热解毒，利咽消肿，而蝉衣、制僵蚕、广地龙尚有消除蛋白尿作用，故对蛋白尿伴咽喉不利患者尤为适宜。

此外，对蛋白尿反复难消，尚须配合活血和络。“气虚不足以推血，则血必有瘀。”“叶天士谓久病必治络，其所谓病久气血推行不利，血络之中，必有瘀凝，故致病气缠延下去，疏其血络而病气可尽也。”(《读医随笔》)有些患者即使临床无典型的舌质紫暗、肌肤甲错等血瘀征象，但从其肾脏病理变化上看，可能存在着肾小球系膜细胞增生，基质增多，间质成纤维细胞增生及间质纤维化，此为瘀血的微观表现，特别对病程较长患者，临床常可配合活血和络，如当归、赤芍、泽兰、丹皮、丹参、川芎、益母草、怀牛膝、桃仁、红花;如蛋白尿较多，久治少效者，可配合虫类药搜风活血通络，如地龙、水蛭、全蝎、蜈蚣等，或配合服用大黄虫丸。

4. 慢性肾小球肾炎属水湿瘀阻证(邹云翔主诊)

唐某，女，20岁。初诊日期：1967年3月10日。

患者一身悉肿半年，同时经闭，经治疗，面部浮肿得减，而腰腹以下高度浮肿，腹部有移动性浊音，下肢按之没指，形体消瘦，面色暗黄，脉象细弱。尿蛋白(+++)。此属血化为水，治当活血化瘀。

处方：生黄芪9g，桂枝尖4.5g，赤芍药9g，西当归9g，单桃仁9g，杜红花4.5g，川芎4.5g，马鞭草15g，路路通9g，福泽泻9g，泽兰草15g。

上方服1个月，腹水及下肢浮肿逐渐消退，面色转红润，但月经尚未来潮。尿检：蛋白(++)，红细胞(+)，颗粒管型(+)。以原方加大黄䗪虫丸9g，每日分2次吞服。1周后，月经来潮，色紫量多，夹有血块，经来之后，水肿迅速消退。尿检结果好转：蛋白(+)，红细胞、管型(-)。治法转从气血双调，培补正气。后来信云，尿蛋白已消失，完全恢复健康，并安全得子。

按语：张仲景《金匮要略·水气病脉证并治》说：“妇人由经水不通，经为血，血不利，则为水，名曰血分。”高学山注云：“妇人之经水不通，夫经者血也，血不流利，久则败死以化黑水，又血不流利，久则干枯以招外水，故曰则为水也。名曰血分，言水在血分中，当以治血为本，治水为标，斯称合法耳。”本例为典型之血分水肿病，用活血化瘀法前，曾用过疏风宣肺、通阳利水等法，是治血分水肿之标，故而少效。转用活血化瘀，特别是使用破血逐瘀通经之大黄䗪虫丸，是治血分水肿之本，故迅见疗效。

5.慢性肾小球肾炎，脾虚湿蕴证(邹云翔主诊)

倪某，女，27岁。初诊日期：1969年6月9日。

患者常觉腰酸乏力，1969年年初出现浮肿而就医。尿检不正常，某医院诊断为慢性肾炎。经治疗浮肿虽消，但尿检结果未好转，转来邹老处诊治。神疲乏力，脘痛纳少，恶心欲吐，口多黏涎，脉细，苔白腻。尿检：蛋白持续(+++)，并有红细胞及颗粒管型。寒湿蕴中，脾运不健。治当健脾温中，化湿助运。

处方：炒潞党参9g，炒山药9g，云茯苓9g，焦薏苡仁9g，炒川椒0.9g，淡干姜2.4g，法半夏6g，陈广皮6g，炒当归9g，炒白芍9g，炙内金3g，焦六曲9g，小红枣切5个。

服上药尚合适，脘痛减轻。守方治疗至8月份，脘痛止，纳谷增，精神好转。再以原方略加出入，继续治疗至次年5月份，身体渐复，尿检蛋白微量而回乡，继以上方调治而稳定未发。

按语：此例患者，临床症状表现为中虚寒湿型胃脘痛，但就病史及尿检结果分析，可知为慢性肾炎。邹老平时治病，非常重视辨证，注意整体功能的调整。认为此例乃脾虚寒湿内蕴累及肾脏，其治应抓主要矛盾治其脾胃，脾运得健，则肾病可复。用健脾化湿、温中助运方治疗，脘痛止，胃纳增，脾胃功能健旺，水谷精微源远流长以调养先天，促使肾气渐复，固摄正常，病体乃得以恢复。

6. 慢性肾小球肾炎属肝肾阴虚，肝阳上亢证(邹云翔主诊)

顾某，男，35岁。初诊日期：1970年2月3日。

患者有慢性肾炎病史10年。一年来血压偏高，经治未降，头痛乏力，腰酸，脉细弦，苔薄白，舌质红。尿检：蛋白(+)，酚红排泄试验53%，血非蛋白氮24.27mmol/L，血压134/100mmHg。证属肝肾阴亏，虚阳上扰。从滋养肝肾，平潜虚阳治疗。

处方：潼蒺藜9g，白蒺藜9g，枸杞子12g，细生地9g，活磁石9g，川续断9g，潞党参9g，川黄连1.5g，肉桂心1.5g，云茯苓9g。

二诊(2月8日)：头痛腰酸之症轻减，血压降至120/90mmHg。仍按原方治疗。

三诊(2月23日)：血压112/90mmHg，尿检正常。原方续进。

四诊(2月25日)：无明显自觉症状，血压112/88mmHg，给原方巩固。至1997年病仍稳定。

按语：慢性肾炎之证属阴虚阳越者，仅以息风潜阳法治疗多难取效。邹老认为，此等慢性肾炎虚是其本，当从滋养肝肾着手，佐以少量肉桂引火归原、平调阴阳，病情可迅速稳定，本案即是一例。

7. 慢性肾小球肾炎属脾肾气虚，湿热内蕴证(邹云翔主诊)

杨某，女，35岁。初诊日期：1972年8月25日。

患者1971年下半年始面目常见轻度浮肿，尿检异常，未予重视。至1972年6月，浮肿加重，并出现腹水。6月17日尿检：蛋白(++++)，上皮细胞(++)，白细胞(+)，红细胞1～2，透明管型(+)，血压90/60mmHg。某医院诊断为慢性肾炎，经用西药利尿剂治疗，则浮肿消退，但尿检仍不正常，8月25日由外地来邹老处治疗。腰府酸痛，嗳气纳少，脘部作胀，时觉有包块填塞。白带量多，有腥气味。脉细，苔薄白。腹部触诊未扪及包块。尿检：蛋白(++++)，白细胞(+)，上皮细胞(++)，颗粒管型少许，透明管型(+)。证属脾虚气滞，肝经湿热下注。治从健脾理气，清肝渗湿。

处方：炒潞党参18g，连皮苓24g，炒山药9g，老苏梗3g，大腹皮9g，佛手片12g，细柴胡1.8g，全当归9g，杭白芍9g，砂仁壳1.8g，江枳壳1.8g，蜀羊泉30g。

二诊(8月30日)：仍觉腰府酸痛，脘部发胀，溲少带多，喉中有梗阻之状。尿检：蛋白(+++)，红细胞0～4，白细胞5～8。仍宗原意出入，因其素患气管炎病，故加清肺化痰之品。

处方：潞党参18g，大腹皮9g，佛手片12g，砂仁壳1.5g，枳壳1.5g，全当归9g，杭白芍9g，南沙参12g，紫苏子9g，莱菔子9g，桑白皮9g，细柴胡3g，连皮苓30g。

三诊(9月4日)：药后脘腹胀减，尿量增多，唯白带仍多，喉中有痰。尿检：蛋白(++)，红细胞1～2，白细胞(+)。

处方：潞党参24g，大腹皮5g，佛手片9g，全当归9g，焦白芍9g，紫苏子9g，紫苏叶2.4g，莱菔子9g，南沙参12g，桑白皮9g，枸杞子9g，白蒺藜5g，椿根皮9g，连皮苓30g。

四诊(9月9日)：腰府酸楚，脘部胀轻未彻，苔厚腻。前方加健脾化湿之品。

处方：制苍术1.8g，生薏苡仁9g，潞党参18g，佛手片9g，南沙参12g，紫苏子9g，紫苏叶2.4g，莱菔子5g，桑白皮5g，全当归9g，焦白芍9g，小茴香0.9g，蜀羊泉30g，连皮苓24g。

五诊(9月14日)：腰府酸痛、脘部胀满等症已减，白带已少，溲量增加，口苦背冷。尿检：蛋白(+)，红细胞3～4，上皮细胞(+)，白细胞2～4。健脾理气，化痰渗湿方续进。

处方：潞党参18g，佛手片9g，陈广皮6g，怀山药5g，制苍术1.5g，紫苏子5g，紫苏叶1.2g，桑白皮5g，南沙参12g，全当归9g，杭白芍9g，蜀羊泉15g，连皮苓18g，鲜芦根60g。

六诊(9月29日)：9月21日行人工流产，术后肾病未有反复。觉腰酸，尿检：蛋白(++)，红细胞1～2，白细胞2～3。脾肾俱虚，气血两亏。以健脾补肾，益气养血法治疗。

处方：潞党参15g，云茯苓9g，炒山药9g，制狗脊12g，川续断9g，全当归9g，焦白芍9g，枸杞子9g，川芎3g，陈广皮3g。

另：养血膏每日3次，每次1匙，用药汁冲服。

七诊(10月7日)：微觉腰痛口苦，苔白，脉细。尿检：蛋白(+)，红细胞1～2。仍以养血健脾，理气化湿为主治疗。

处方：潞党参15g，枸杞子12g，制苍术2.5g，云茯苓9g，炒山药9g，法半夏3g，陈广皮3g，砂仁壳1.8g，枳壳1.8g，天花粉9g。

另：养血膏每日2次，每次1匙，药汁冲服。

以上方加减服至年底，体质渐复，尿检蛋白(±)～(+)而停药，回家休养。

半年后，因劳累而致病情反复，于次年6月6日又至宁复诊。腰痛纳少，头昏耳鸣，苔白厚，脉细。尿检：蛋白(+++)，上皮细胞(+++)，白细胞(+)，红细胞1～2，颗粒管型1～2。脾虚湿困，肾虚不固。拟健脾化湿，益肾补气法。

处方：制苍术6g，生薏苡仁5g，炒薏苡仁5g，炒山药9g，净芡实9g，云茯苓12g，法半夏6g，陈广皮6g，制川断9g，炒潞党参12g，全当归9g，焦白芍9g，小红枣(切)5个。

以上方治疗半月，尿检蛋白微量，红细胞1～2。继续服用至9月份，病情稳定而停药。

按语：本例证属脾虚气滞，土虚木乘，是以脾气不能散精上归于肺，水不归经，泛于肌表而为浮肿;湿土之气下陷，统摄无权，下元不固而发为蛋白尿和带下之候。故经用健脾理气，佐以疏肝渗湿之剂，病情迅速好转。但因调理巩固时间较短，功亏一篑，以致半年后病又复发，当引以为训。

8. 慢性肾小球肾炎属脾肾气虚证(邹云翔主诊)

范某，男，34岁。初诊日期：1975年9月25日。

患者1975年3月，因轻度浮肿，腰酸乏力而就诊。尿检：蛋白(++)，红细胞(+++)，颗粒管型少许。某医院诊断为慢性肾炎。经治半年未愈，于9月25日至邹老处诊治。腰痛耳鸣，精神不振，肢体懈怠，大便稀溏，颜面、四肢轻度浮肿，脉细，苔白，舌质淡。血压正常。尿检：蛋白(++)，红细胞1～4，颗粒管型少。证属肾虚脾弱，用补肾健脾、化瘀渗利法治疗。

处方：酒炒杜仲18g，功劳叶24g，制苍术9g，生薏苡仁15g，炒潞党参12g，干荷叶9g，炒防风9g，杜红花9g，血余炭9g，白茅根60g。

二诊(10月6日)：精神好转，体力增加，耳鸣已止，腰酸痛轻减，唯大便仍不成形，脉细，苔白，乃火不生土。尿检：蛋白微量，红细胞少，白细胞少，上皮细胞少。宗原法加温阳益肾之品。

处方：补骨脂5g，全鹿丸(包煎)9g，酒炒杜仲18g，功劳叶24g，制苍术9g，生薏苡仁15g，炒潞党参12g，干荷叶9g，炒防风9g，血余炭(包煎)9g，杜红花9g，白茅根60g。

三诊(10月14日)：药后腰酸痛已不著，体力转佳，大便尚未完全调实，晨起或午睡后眼睑微肿，尿检蛋白极微。原法踵进。

处方：补骨脂5g，全鹿丸(包煎)9g，酒炒杜仲18g，功劳叶24g，制苍术9g，生薏苡仁15g，炒潞党参12g，干荷叶9g，炒防风9g，杜红花9g，血余炭(包煎)9g，白茅根60g。

上方服至11月6日，病情稳定，无自觉症状。尿检蛋白一直巩固在痕迹至极微时，停止服药。

按语：此例水肿虽不明显，但尿检异常，有些患者体检时才发现患慢性肾炎，临床辨证需结合辨病，如执死方而治活病，终难获效。从本例慢性肾炎患者来看，腰痛耳鸣，乃属肾虚;便溏乏力，乃属脾虚;颜面四肢浮肿，乃因脾虚不能制水而反克，肾虚水无所主而妄行。病属肾虚脾弱，昭然若揭。故投以调养脾肾，佐以渗利和络之剂，病情始得稳定。

9. 慢性肾小球肾炎属脾肾气虚，湿热中阻证(邹云翔主诊)

金某，男，40岁。初诊日期：1977年6月28日。

患者患肾炎已19年，时常反复，迁延难愈。今年2月份尿中有蛋白(+++)，经治疗迄今尚未缓解，乃请邹老诊治。腰痛乏力，脘胀纳少，泛吐酸水，脉细，苔根黄腻。尿检：蛋白(+++)，颗粒管型0～1。血压140/90mmHg。证属肾虚脾弱，湿热中阻，肝胃不和。治以益肾健脾，疏肝和胃，佐以化湿之品。

处方：淫羊藿30g，枸杞子12g，潞党参18g，炒山药15g，云茯苓12g，淡吴萸1.8g，炒川楝子9g，荔枝草18g，苍术炭5g，生薏苡仁9g，炒薏苡仁9g，法半夏6g，陈广皮5g。

二诊(7月3日)：肝胃得和，吞酸遂止，唯腰酸浮肿，脘胀如故，脉细，苔仍黄腻。原方化裁。

处方：淫羊藿30g，枸杞子12g，潞党参18g，炒山药15g，云茯苓12g，苍术炭5g，生薏苡仁9g，炒薏苡仁9g，法半夏6g，陈广皮5g，巴戟天9g，荔枝草18g，佛手片9g。

三诊(7月10日)：投健脾益肾化湿之品，脾肾功能渐复，湿化有下趋之势，但尿频淋漓不尽，终属虚不固摄之证，脉细，苔白转薄。尿检：蛋白(-)，颗粒管型偶见。治当因势利导，原方加滋肾丸9g以温阳清利。

四诊(7月24日)：尿频止，脘不胀，唯仍腰酸，浮肿轻微，脉细，苔薄白。尿检：蛋白微量，颗粒管型少。肾虚一时难复，原方去佛手片。

五诊(7月31日)：浮肿不著，活动后仍觉腰部酸胀，脉细，苔薄白。尿检：蛋白微量，余(-)。治以健脾补肾，佐以和络之品。

处方：潞党参18g，炒山药15g，云茯苓12g，生薏苡仁9g，炒薏苡仁9g，制苍术3g，巴戟天9g，川续断15g，淫羊藿30g，枸杞子12g，白蒺藜9g，杜红花6g。

六诊(8月5日)：腰痛酸胀已不著，足肿已消，脉细，苔薄白。尿检蛋白少，余(-)。原方续进，以冀痊愈。

按语：许叔微认为补脾不若补肾，李东垣认为补肾不若补脾。邹老认为，脾虚则当补脾，肾虚则当补肾，脾肾两虚则当脾肾同治，切不可刻舟求剑。本例前医认为西医诊断为肾炎，病即在肾，但补其肾，置脾虚和其他兼证于不顾，故难获效。邹老从脾肾同治，并顾及兼证，即获得较满意的效果。

10.慢性肾炎属湿郁阻络证(邹燕勤主诊)

王某，女，59岁。初诊日期：1998年4月23日。

患者于1997年9月出现下肢浮肿后，未作检查及治疗，12月因浮肿加重而查尿常规：蛋白(+++)，隐血(+)。诊为“慢性肾炎”，并开始服用强的松。现尿蛋白减少但未转阴，激素已开始减量，于1998年4月23日就诊。症见双下肢浮肿，按之凹陷，面圆背宽，纳谷尚可，舌质红，苔黄厚腻，脉细。尿蛋白定量0.608g/24h。邹教授认为，该患者为水肿湿郁阻络证，西医属慢性肾小球肾炎、药物性库欣综合征。病机为脾肾气虚，痰湿瘀血阻滞经络。治拟扶正祛邪，标本兼顾，先行健脾化湿、理气和络。

处方：太子参30g，制苍术20g，白术20g，生薏苡仁15g，连皮茯苓40g，半夏10g，广陈皮10g，猪苓30g，泽兰20g，泽泻20g，制香附10g，制僵蚕15g，广地龙15g，蝉衣6g，车前子(包煎)20g，白茅根30g，生甘草5g。

另：服越鞠丸5g，每日3次。

二诊(5月30日)：上方服1个月，下肢浮肿明显减退，尿蛋白定量0.47g/24h，尿常规阴性，舌苔厚腻渐化，为薄白苔，脉细。遂转从益气健脾，化湿和络剂巩固。

处方：太子参20g，生黄芪30g，炒白术10g，连皮茯苓30g，生薏苡仁15g，车前子(包煎)30g，泽兰20g，泽泻20g，制僵蚕15g，广地龙15g，蝉衣6g，全蝎3g，紫丹参20g，白花蛇舌草15g，猪苓30g，猫爪草15g，生甘草5g。

按语：本例患者病起于慢性肾小球肾炎，长期服用大量“激素”类药物之后，出现药物性库欣综合征。有些学者提出“激素”类似于中药的“纯阳”之品，服用大量激素后，常可出现阴虚内热之证。自邹云翔教授始，遂将使用激素后出现的气滞血瘀湿浊阻于脏腑经络，升降失常的一组特殊证候定名为“激素性气血痰湿郁滞证”。常见症状有满月脸，水牛背，全身浮肿，疲倦乏力，面背部痤疮，恶心欲吐，口苦口黏，面部升火，心烦失眠，腹胀纳少，大便干结或不爽，小便黄赤，舌苔白腻或黄腻，脉细弦或弦滑。治疗采用《丹溪心法》越鞠丸加减以疏滞泄浊。吴昆《医方考》曰：“越鞠者，发越鞠郁之谓也。”方中香附行气解郁，以治气郁;苍术燥湿运脾，以治湿郁;川芎活血化瘀，以治血郁;山栀清热泻火，以治火郁;神曲消食导滞，以治食滞;半夏、陈皮燥湿化痰，行气消痞，以治痰郁。邹燕勤教授除临证常以疏滞泄浊法治疗外，还常配合虫类药如僵蚕、地龙、蝉衣、全蝎、水蛭等活血通络，并有消除蛋白尿作用。

【小结】

1.慢性肾小球肾炎以蛋白尿、血尿、高血压、水肿为基本临床表现，病情迁延，进展缓慢，伴或不伴有不同程度的肾功能减退，最终可发展为慢性肾衰竭的一组肾小球疾病。根据其临床表现，可归属于中医学 “水肿”、“腰痛”、“血尿”、“肾风”等范畴。

2.邹云翔教授认为，慢性肾炎的发生虽有先天不足、后天失养、六淫侵袭、药物损害、七情所伤、劳倦过度、房事不节，以及素体肾虚等病因，但总不外乎内因和外因两方面。肾气充足之人，即使存在外感六淫或饮食不节(洁)、劳倦过度，也不会发生肾炎。而肾气不足者，在外感六淫或疮毒之邪侵袭下，病邪可乘虚而入，导致肾炎的发生。本病病位主要在肾，涉及肺、脾(胃)、肝等脏腑。其病理性质乃本虚标实，本虚以肾虚为主，标实以水湿、湿浊、湿热、血瘀之证为多。

3.在治疗上，应强调维护肾气，以增强肾脏气化功能为根本原则。伤害肾气之药物、克伐肾气之方剂是治疗肾炎所应绝对禁忌的。维护肾气的措施，主要是在辨证中伍以益肾之品，并根据患者体虚表现而注意扶正。对慢性肾炎已存在肾损害者，更应注意维护肾的气化功能，切忌一味攻伐。

4.邹老开创了运行血气，活血化瘀治疗慢性肾炎的先河。在1955年出版的《中医肾病疗法》中述及慢性肾炎的病理为“血凝则气滞，血行则气随，血与气亦是分离不开的”，提出治疗采用“温肾、行血、宣瘀，佐以通阳行气的药物，肾脏血流才不发生障碍”。

5.注重预防慢性肾炎的复发，积极治疗外感等诱发因素。并注重清利湿热，调节免疫功能，以防肾炎复发。中医认为，“邪不去正不安”，“祛邪可以匡正”，这对肾小球肾炎的疗效具有重要的临床意义。

6. 注意研究现代患者的各种具体情况，分析疾病的发生、发展、病机变化与转归的关系，首创疏滞泄浊之法治疗难治性肾炎。邹云翔教授认为，对激素治疗不敏感而副作用明显，出现药物性库欣综合征等表现者，乃由药物引起体内升降出入功能紊乱所致，气血精微变为湿浊痰瘀，并阻于脏腑络脉肌腠而成。创用疏滞泄浊法疏其气血，泄其湿浊、痰瘀，使失常之升降出入得以恢复而病可痊愈。

7.邹云翔教授在临床中发现，随着时代变迁及多种中西药物的运用，阳虚证逐渐减少，气阴两虚证明显增多。王钢教授在邹老的指导下，于20世纪80年代初期就拟出补气养阴，和络渗湿方剂治疗慢性肾炎气阴两虚证，1984年制成肾炎宁胶囊，总有效率达87%以上，提高了对气阴两虚证的治疗效果，该药已成功开发为中药三类新药。